29 мая 2003 года операторы в зоне адсорбции на заводе пробурили нормально работающее оборудование от желчной станции до зазора лестницы с железным каркасом в задней части адсорбционной машины при работе с оборудованием для формирования вкладышей, не сказав никому.
Причина аварии:
1. Никому не сказав, мертвец соединил желчную станцию адсорбера с задней частью адсорбера и просверлил в работающем оборудовании из зазора лестницы железного каркаса в задней части, в результате чего голова была разбита бегом плесень, которая является непосредственной причиной аварии.
2. Недостаточная осведомленность операторов о безопасности полетов, неэффективный мониторинг и управление безопасностью на месте, а также несвоевременное расследование и наказание за незаконные операции являются косвенными причинами аварии.
Предупреждение о несчастном случае:
1. Операторы должны работать в соответствии с правилами, инструкциями и процедурами эксплуатации оборудования при любых обстоятельствах и не должны рисковать.
2. В этом случае правила работы адсорбера должны быть такими, что сначала должно быть отключено питание, а ответственное лицо должно нести ответственность за мониторинг на месте, прежде чем вводить оборудование для внутренних работ. Оператор вошел в оборудование без отключения питания и никому не сообщая, что привело к аварии.
3. Все подразделения должны изучать и совершенствовать технические меры по предотвращению несчастных случаев, улучшать и улучшать основную безопасность оборудования с точки зрения оборудования, средств и технологий и т. Д. И полагаться исключительно на нормативные акты и правоохранительный надзор. Подобные аварии могут произойти.
