Мастер по техническому обслуживанию, еще один рабочий по техническому обслуживанию и два рабочих работали над проектом реконструкции, но во время инцидента в комнате с пострадавшим находился только один рабочий. Коллега выбежал из комнаты визуализации и закричал о помощи. Он не знал, где находится выключатель шнека. Он находился на стене примерно в 2 футах (0,6 м) от шнека, примерно в 7 футах (2,1 м) над полом и находился в поднятом или включенном положении. Другой рабочий сразу за пределами комнаты визуализации ответил, вошел в комнату и выключил настенный выключатель для шнека. Один сотрудник сообщил, что выключатель шнека использовался давно, что указывает на то, что настенный выключатель, возможно, обычно не использовался для включения и выключения шнека.
Мастер по техническому обслуживанию заблокировал управление главным гидромолотом во время демонтажа подвесного оборудования, так как рабочие будут работать над шнеком. Другие задействованные рабочие, по-видимому, не применяли отдельных дополнительных замков. Когда демонтаж был завершен и после того, как рабочие проинструктировали рабочих убрать металлический мусор, мастер вышел из комнаты для рендеринга, чтобы работать над другим проектом в другой части завода. Уходя, он снял замок и активировал главный выключатель цепи, обслуживающей шнек, который находился в соседней комнате. Бригадир не ожидал, что кто-то окажется в шнеке или рядом с ним, но не мог видеть шнека или рабочих в помещении для рендеринга, когда снимал замок. При редком использовании настенный переключатель шнека оставался во включенном положении, что объясняет, почему шнек запускается, когдаблокировкабыл снят, а автоматический выключатель замкнут.
Непонятно, как пострадавший попал в то место вдоль шнека, где он запутался. Скорее всего, он шел или карабкался по склону в поисках болта и других металлических обломков. Лестницы на момент происшествия не было. Бур был большим и быстро тянул его ноги вверх, запутывая и травмируя их обе в середине бедра.
Инцидент произошел около 15:00. Скорая медицинская помощь была вызвана и прибыла в течение 10 минут после инцидента, всего через 5 минут после получения вызова. Потерпевший был в сознании и осознавал, что его окружает. Парамедики поместили его на кислород и инициировали внутривенный катетер, жертва быстро потеряла сознание, перестала дышать и потеряла пульс. Он был объявлен мертвым на месте через 45 минут после инцидента.
Причина смерти
Вскрытие определило причину смерти как «геморрагический шок в результате травматической ампутации ног».
Рекомендации/обсуждение
Рекомендация №1: Оборудованиезаблокировать тег изпроцедуры должны быть полностью выполнены, включая проверку рабочей зоны, чтобы убедиться, что все сотрудники были безопасно расположены или удалены перед удалениемблокировкаинформирование сотрудников о снятии устройств блокировки с источников энергии.
