Пример 1:
Сотрудники выполняли ремонт трубопровода диаметром 8-футов, по которому шла горячая нефть. Перед началом ремонта они должным образом заблокировали и пометили насосные станции, трубопроводную арматуру и диспетчерскую. Когда работа была завершена и осмотрены всезаблокировать тег изпредохранительные устройства были сняты, и все элементы были возвращены в рабочее состояние. В этот момент персонал диспетчерской был предупрежден о том, что работа завершена, и им было предложено запустить систему на 5 часов раньше, чем было запланировано.
Два контролера, не зная о досрочном пуске, решили сами осмотреть ремонт. Они должны были пройти внутри трубы с фонарями, чтобы провести осмотр. Они не выполняли никакихзаблокировать тег изпорядок проведения инспекции. Они также забыли уведомить персонал диспетчерской о своем решении провести проверку в последнюю минуту. Когда операторы диспетчерской запустили систему в соответствии с инструкциями, нефть начала течь по трубе, убив двух контролеров.






